Checa o pulso!

Emergência Rules

Checar o pulso é uma das ações de grande importância no manejo da reanimação cardiopulmonar(RCP). Inicialmente para o reconhecimento da parada cardiorrespiratoria (PCR) e depois ao final de cada ciclo, quando avaliamos se houve retorno da circulação espontânea (RCE).

Apesar de parecer uma habilidade simples, e ter limitações, sua importância e como ela impacta diretamente no sucesso da reanimação faz com que seja necessário otimizar seu uso enquanto não temos disponível meios mais fidedignos e eficientes de avaliação de RCE, como POCUS, EtCO2, PAI, etc.

(que serão abordados em textos futuros)

RECONHECENDO UMA PCR

(texto voltado para atendimento intra-hospitalar)

A situação mais crítica na emergência é a parada cardíaca. Todo emergêncista tem que estar o tempo todo em alerta para reconhecer essa situação e iniciar o protocolo de tratamento de forma sequencial e automática. Pois as ações que mais impactam na sobrevida desses pacientes precisam ser realizadas o mais rápido possível. O tempo é precioso.

Sem batimento cardíaco, o paciente sofre (entre outras alterações) colapso do SNC. Logo, ao presenciar um paciente com rebaixamento do nível de consciência, que não responde aos chamados, imediatamente procuramos por seu pulso arterial. Esse ato deve se tornar um reflexo para o emergencista e tem que vim antes mesmo da monitorização dos sinais vitais, antes de se pensar na via aérea! Antes de qualquer outra ação.

Qual o melhor lugar para avaliar a presença de pulso?

Pulso da circulação central!

Porque não se pode usar pulso das regiões periféricas?
A presença do pulso radial é um excelente marcador da presença de batimento cardíaco, afinal ele só está presente quando a PAS está acima de 80mmHg. Mas a ausência deste pulso não significa necessariamente uma PCR, podendo representar apenas um hipotensão mais severa. Logo, pela necessidade na agilidade do diagnóstico, devemos focar nossa atenção, em pulsos da região da central.

Pulso carotídeo ou femoral?
Em casos de PAS entre 60 e 70mmHg, somente o pulso carotídeo pode ser identificado, em um estudo que avaliou pacientes vítimas de trauma. Quando a PAS ultrapassou 70 a 80mmHg o pulso femoral também ficava mais facilmente identificável. (4)
Tanto o pulso femoral quanto o carotídeo podem ser usados como sítios de avaliação de RCE durante as checagens de pulso, porém a região carotídea tem maior sensibilidade do que a região femoral, provavelmente por suas condições anatômicas. (1,4)
É importante apenas ter o cuidado de não confundir movimentos na região cervical decorrentes da ventilação e de movimentos respiratórios como Gasping com pulsação. (4)

Lembrando mais uma vez que a função da checagem de pulso deve ser delegada para uma pessoa experiente e que seja predeterminada e preparada para isso, antes do final do ciclo de RCP. Para estudantes sugiro treino constante, sempre que possível sentir e comparar as sensações do pulso dos pacientes em estágios diferentes de choque e estabilidade.

COMO REALIZAR?

Pulso carotídeo

Sempre usar no mínimo duas polpas digitais, indicador e dedo médio. Na altura da tireoide, deslizar os dedos até um sulco entre a cartilagem tireoide e a borda do músculo esternocleidomastoideo.

Novo método de verificar pulso carotídeo.(5)

A mão é colocada de uma forma que a porção média dos dedos fiquem sobre a região tireoide, e as pontas dos dedos médio e indicador alcancem o mesmo sulco entre a cartilagem tireoide e o músculo esternocleidomastoideo, conforme figura acima.

Pulso femoral

Na região inguinal, procurar pelo pulso aproximadamente no terço médio.

NÃO SE DEMORE!

Os guidelines de reanimação ACLS/AHA e ERC, orientam não se demorar mais do que 10 segundos para confirmar a presença ou ausência de pulso central e em caso de dúvida, devemos iniciar a RCP imediatamente.
Pois os riscos de se realizar uma massagem cardíaca em um paciente que não está em PCR, ou seja apenas muito hipotenso, é mínimo em comparação a não realização da RCP num paciente em PCR.

Na dúvida inicie a massagem cardíaca imediatamente!

RESPIRAÇÃO AGONAL/GASPPING

Gasping é um padrão respiratório caracterizado por respiração agônica, ineficaz, com movimentos de curta duração, também descritos como respiração ruidosa, espasmos respiratórios, etc.
Gasping é uma última medida que o corpo adota para tentar se salvar.

É importante difundir o conhecimento a seu respeito, pois pode ser confundido com respiração eficaz e atrasar o reconhecimento da PCR. Quando o paciente apresenta esse padrão respiratório e não for identificado pulso central em menos de 10 segundos, a RCP deve ser iniciada imediatamente.

Gasping é muito comum após a parada cardíaca e ocorre em torno de 55% das PCR, mais comumente nos ritmos FV do que nos outros ritmos. (7) Parece estar relacionado ainda a fase elétrica da PCR, por estar presente mais frequente nos primeiros minutos, diminuindo sua incidência conforme maior o tempo da PCR.
Adicionalmente, a presença de gasping está associado com um aumento na sobrevida com alta hospitalar. Houve 39% de sobrevida no grupo de pacientes encontrados em gasping no início da RCP, contra 9% nos que não apresentavam. (6) Ainda não se sabe muito à respeito desse sinal, seria um evento protetivo, ou simplesmente um marcador de precocidade da PCR...